Реабилитация при химической зависимости
Поскольку лечение зависимости означает лечение конкретного пациента, не существует одного лучшего пути лечения. Следует выбирать оптимальную стратегию лечения зависимого алкоголика или наркомана на стадии индивидуально, применительно к данному пациенту. Выбор лежит на союзе терапевта и пациента, в котором роли различны:
Терапевт – профессиональная компетенция + «другой», позволяющий пациенту увидеть «слепое пятно».
Пациент – компетенция субъекта лечения + источник информации для терапевта. Как «сделать лучше» для пациента - знает пациент! А терапевт только предполагает и предлагает пути.
Совместный поиск – единственный плодотворный путь к выздоровлению.
Стадии лечения
1. Первичное интервью. Цель – формирование первичной мотивации начать лечение наркозависимости или алкоголизма. У пациента обычно нет адекватной информации о том, что лечение вообще возможно, и возможно именно для него, и как это может быть сделано. Поддерживается надежда на изменение способа жить, на благополучную жизнь без наркотиков и алкоголя.Форма – индивидуальная консультация. Особое внимание – поддержание диалога (формирование альянса).
Ошибки:
- жёсткая конфронтация,
- директивность: «…тебе надо лечиться!»,
- включение в процесс консультирования родственников,
- ловить пациента, как коммерсант - клиента, навязывая свой «товар».
Необходимо оставить пациенту возможность принимать самому решения, оставить контактные телефоны и по возможности дать некий выбор. «Знаете, что такое хороший психолог-консультант? К которому приходят во второй раз» - шутка, в которой много правды.
Варианты: мотивационное интервью, «интервенция». Первичное интервью желательно вести в офисе реабилитационного центра. Могут быть предварительные беседы с родственниками пациента. Иногда первичное интервью возможно и с пациентом в состоянии опьянения (если нельзя дождаться перерыва употребления).
Для первичного интервью необходима база данных для возможного реферирования пациента:
- врачи-наркологи;
- врачи-психиатры;
- юристы;
- реабилитационные центр;
- общины;
- АН / AA / Ал-Анон / Нар-Анон.
Внимание: Брать «комисионные» за направление в определённый центр помощи – запрещено всеми этическими кодексами профессионалов! Пациент – не товар! Консультант при реферировании должен руководствоваться исключительно интересами пациента, а не своего или иного лечебного центра.
2. Детоксикация. Лечение зависимости должно как правило осуществляться в нормальном состоянии сознания пациента, без использования любых (в т.ч. и лекарственных) веществ, изменяющих состояние пациента (исключение – двойной диагноз, в этом случае лекарственная терапия при обострении является необходимой и назначается лечащим психиатром, необходим альянс и преемственность работы врача и консультанта). Если пациент в состоянии достичь трезвости сам, детоксикация не требуется. Критерием этого являются чистые тесты на следы наркотиков в моче и алкоголя – в слюне пациента, и при этом его способность удерживаться в режиме работы центра. Могут сохраняться раздражительность, депрессия, бессонница, общее недомогание в той форме, когда они не препятствуют попытке начать слушать и говорить на группе. Если это невозможно, требуется предварительная медицинская помощь – детоксикация. Цели:
| Алкоголь: |
Наркотики: |
| - снять интоксикацию продуктами распада алкоголя (ацетальдегид). |
нет! |
| - улучшить общее состояние пациента (сон аппетит, давление), сгладить неприятные симптомы интоксикации (тошнота, пот) |
- улучшить общее состояние пациента (сон, аппетит, давление), сгладить неприятные симптомы дефицита наркотика (тошнота, пот, боли, депрессивный фон, возбуждение) |
| - несколько снизить тягу за счёт заместительной терапии (в первые дни лечения) («удерживание пациента») |
несколько снизить тягу за счёт заместительной терапии («удерживание пациента») - как правило, не удается эффективно |
| - профилактика осложнений: психозы, пневмония, сердечная недостаточность и т.д. |
- профилактика осложнений: психозы, пневмония, сердечная недостаточность и т.д. |
Детоксикацию проводит врач дома или в стационаре. Категорически нельзя рекомендовать прием или отмену лекарств, назначенных врачом. Выход за рамки профессиональной компетенции консультанта в этой области, даже того, кто имеет личный опыт, разрушает альянс пациента с врачом и консультантом и может привести к непоправимым последствиям.
Использованпие блокаторов опиатных рецепторов (антаксон, Ревия, налтрексон) или тетурама (антабус, дисульфирам, лидерин и др. торговые названия) возможно короткое время с информированного согласия пациента.
| Блокатор |
Позитивный эффект |
Негативный эффект |
| Блокаторы опиатных рецепторов (антаксон, Ревия, налтрексон и др.) |
Употребление опиатов практически не вызывает наркотического опьянения и потому бессмысленно. |
- возможность передозировки
- расширение спектра употребляемых наркотиков (первитин)
- снижение мотивации к выздоровлению |
| Тетурам (антабус, дисульфирам, др. торговые названия) |
Пациент знает, что при употреблении алкоголя возникнут резкие признаки интоксикации (тошнота, рвота и др.), что останавливает его намерение выпить. |
- применение вскоре после запоя вызывает хроническую, хотя и не очень заметную интоксикацию
- возможное употребление алкоголя вызовет сильную интоксикацию и нанесет существенный ущерб уже подорванному здоровью пациента
- снижение мотивации к выздоровлению. |
В случае необходимости детоксикации желателен контакт врача и консультанта, согласованность их действий (тесты) и взаимная поддержка.
Следует избегать двух крайностей:
- «пусть помучается, дольше помнить будет» - жестоко и бессмысленно, т.к. не выдержит и сорвется в употребление.
- «я всегда звоню своему врачу, он «прокачает – и все в порядке» - сглаживание и нейтрализация последствий употребления наркотика способствует развитию зависимости и не дает начать выздоравливать.
3. Первичная реабилитация. Первичная реабилитация (базовый курс) служит началу восстановления жизни пациента по всем 4 аспектам зависимости.Желателен формат стационара или дневного стационара для того, чтобы пациент практически непрерывно пребывал в поддерживающей среде выздоравливающих наркоманов и алкоголиков. Продолжительность 28 – 90 дней, иногда больше.
Метод: Групповая и индивидуальная терапия по программе 12 шагов в рамке классической недирективной психотерапии. Формат первичной реабилитации варьирует в зависимости от школы и предпочтения специалистов, работающих в центре, но обязательно включает:
- группы, работающие по программе «12 шагов» по специальным заданиям, которые пациент самостоятельно пишет к занятию;
- процессуальные группы («малые группы»), работающие с личностными проблемами пациентов;
- информационно-тренинговый блок (лекции, тренинги);
- духовные группы (работа с системой ценностей пациента)
- индивидуальные консультации;
- посещение городских собраний НА/АА (желательно ежедневно);
- смешанные группы с близкими пациентов
Первичная реабилитация похожа на реанимацию: с помощью внешних средств интенсивной и практически непрерывной помощи пациент получает возможность жить трезво и благополучно, радуясь своей трезвости и ценя ее. Как правило, это совершенно новый опыт в жизни пациента, резко улучшающий качество его жизни. Следует обратить особое внимание на чистоту терапевтической среды и эффективность помощи для данного конкретного пациента.
Факторы эффективности процесса:
- открытая группа
- недирективность терапии
- сотрудничество, альянс пациента с центром:
- с другими пациентами
- с выпускниками, гостями…
- с сотрудниками
- определенность рамки (режим дня, трезвости, контракт, график выполнения заданий, срок выписки, этика)
- работа по 1-3 шагам Программы
- учет особенностей личности пациента в лечебном планировании.
4. Поддерживающая терапия. Как правило, достигнутое в базовом курсе резкое позитивное изменение состояния и жизни пациента весьма неустойчиво, поскольку выстроено в искусственной среде. Перенесенное без дополнительной поддержки в «живую жизнь», оно легко может быть разрушено теперь уже часто агрессивной внешней средой.
Цель поддерживающей терапии – укрепление и развитие позитивных изменений выздоровления в условиях нормальной социальной жизни пациента.
Формат: амбулаторная групповая терапия + индивидуальные консультации – всего 2-3 раза в неделю в течение 9-11 месяцев. Таким образом, всего курс реабилитации должен составлять не менее года.
Курс, как правило, включает:
- процессуальные группы;
- группы по индивидуальным заданиям и программе «12 шагов» (4-7, 4-9 шаги, 10 шаг);
- духовные группы;
- индивидуальные консультации.
Настоятельно рекомендуется самостоятельно продолжать посещение собраний АА/НА.
Как первичную реабилитацию можно сравнить с реанимацией, так поддерживающий курс похож на терапию после реанимации, без нее пациент не сможет эффективно выздоравливать.
Важной частью курса является поддержка в восстановлении социальной жизни пациента: семья, работа, учеба, друзья, отдых. Необходима стимуляция социальной активности пациента.
Факторы эффективности – те же, что в первичной реабилитации.
5. Срывные программы. Особенностью некоторых пациентов является склонность к прерыванию лечения и срывам. Если повтор курса лечения оказался неэффективным, требуется специальная программа, включающая мониторинг факторов срыва в форме тренингов и иной поведенческой терапии, проводимой на фоне продолжения работы в Программе «12 шагов». Срывная программа не может заменить собой основной курс лечения и является дополнительной опцией к нему.
6. Иные пути помощи.
- Терапевтические сообщества (общины и др. центры типа «Дейтоп»).
- Церковные программы
- Клубы и иные сообщества («Семейные клубы трезвости», «Оптималист» и др.)
7. Опасные и разрушительные способы «лечения» зависимости.
- Тоталитарные секты: «Нарканон», «Сайентология», теософия, оккультизм, псевдохристианские и неоязыческие культы и др.
- Коммерческие культы (Гербалайф, биодобавки и др.)
- Псевдопсихологические группы (Лайф спрингс, Синтон)
- Насильственные методы (тюрьма, ЛТП, домашние суррогаты)
- Знахарство, колдовство, «бабушки», кодирование.
Принципы лечения зависимостей
(Национальный институт наркотической зависимости, США)
Тридцатилетний опыт работы лечебных программ выявил следующие основные принципы эффективного лечения зависимости:
1. Нет единого способа лечения, подходящего для всех людей.
2. Лечение должно быть быстро доступным. Принявший решение выздоравливать может быстро передумать, если к лечению нельзя приступить немедленно.
3. Эффективное лечение адресуется многим проблемам пациента, а не только его употреблению наркотиков. Кроме этого, есть ещё связанные с употреблением медицинские, психологические, социальные, юридические и иные проблемы.
4. В процессе лечения у пациента может появиться потребность в медицинской помощи, семейной, профессиональной реабилитации и социальной или юридической помощи.
5. Для эффективного лечения критически важно оставаться в лечебной программе адекватное время. Время зависит от потребностей пациента. Для большинства существенные улучшения наступают после 3 месяцев лечения. Дополнительный срок лечения приводит к дальнейшему прогрессу. Программы должны включать стратегии, препятствующие прерыванию курса пациентом.
6. Индивидуальное и/или групповое консультирование и другая поведенческая терапия критически важным компонентом эффективного лечения зависимости. Ведется работа с мотивацией, построение навыков отказа от употребления, замена наркотиков конструктивной и желательной для пациента активностью, улучшение способности принимать решения. Улучшаются также межличностные отношения.
7. * Блокаторы и метадоновые программы являются важным элементом лечения для многих пациентов, особенно если медикаментозное лечение сопровождается консультированием или другой поведенческой терапией.
8. Наркоманы с сопутствующим психиатрическим диагнозом нуждаются в одновременном и согласованном лечении этих болезней.
9. Медицинская детоксикация – это только первая стадия лечения зависимости, и сама по себе мало что меняет в долговременном отказе от употребления наркотиков.
10. ** Эффективное лечение не обязательно должно быть добровольным. Настойчивость и санкции в семье, на работе или со стороны правоохранительных органов могут существенно увеличить шансы начала, устойчивости и успеха терапии.
11. Необходимо постоянно проверять чистоту пациента на наркотики.
12. Лечебные программы должны обследовать пациента на ВИЧ, гепатит В и С, туберкулёз и др. инфекционные заболевания и консультировать пациента и с целью снизить риск заболеть или заразить других.
13. Выздоровление от химической зависимости может быть долгим процессом и часто требует нескольких эпизодов лечения.
Комментарий Е. Савиной:
* Метадоновые программы, слава Богу, запрещены в России. По-моему, они снижают шансы выздоровления опиатных наркоманов, предлагая им контролируемое употребление вместо выздоровления – а значит, отсроченную смерть от наркотиков. Метадоновые программы скорее защищают общество, чем лечат наркомана.
** Да, если речь о формировании мотивации и выздоровлении в процессе терапии. Если недобровольное лечение продолжает оставаться недобровольным до конца курса – оно бессмысленно, и пациент станет вновь употреблять наркотики при первой возможности.
