Мотивационный диалог

Мотивационный диалог, в отличие от интервенции, построен не на противостоянии наркозависимости или зависимости от алкоголизма и вынуждении наркомана или алкоголика идти лечиться, а на долгом процессе поддержания в нем его собственного желания выздоравливать. Мотивационный диалог основывается на выявлении и мобилизации внутренних ценностей и целей зависимого человека, чтобы помочь ему изменить его жизнь так, как он сам этого хочет.

В активной зависимости употребление наркотика становится основной потребностью, определяющей все поведение человека. Однако у него существуют и другие жизненные потребности, которые также необходимо удовлетворять, и есть мотивация на их удовлетворение, хотя и «отодвинутая» на второй план в его сознании.  Мы можем помочь зависимому человеку осознать и эти мотивации, а также противоречие между ними.

Болезнь уже настолько замучила зависимого человека, что мысль о необходимости выздоравливать непременно приходила в его буйную головушку — даже если мы об этом не знаем. Задерживалась она там недолго, потому что у него много отрицаний, в том числе отрицание возможности выздоровления от наркомании. Кроме того, тяга, особенно усиливающаяся, когда наркотик заканчивает свое действие, гнала его продолжать употреблять. Наконец, он совершенно в себя не верит, даже если громко утверждает обратное.  Поэтому он и продолжает употреблять наркотики или алкоголь, не начиная лечение от алкоголизма или наркомании.

Но все же в нем есть сильный голос, призывающий его выздоравливать: его совесть, которая, конечно, жива в нем — иначе бы его Бог забрал, зачем же умножать грех. Этот голос усиливается, потому что наркоман или алкоголик боится переживать страдание, боится умереть. Наконец, он вас любит, ваши муки для него тоже не безразличны, и он, как любой другой человек, хочет быть хорошим, а не плохим.

На разнице этих голосов в наркомане или алкоголике и построена этот диалог. Смысл его в том, что вы помогаете выявить конфликтмежду двумя линиями поведения, с каждой из которых связаны определенные выгоды и усилия. Ваша задача — способствовать выявлению всех сторон этой двойственности и помочь зависимому человеку прийти к приемлемому решению.

Сформулировать эту двойственность в идеале должен сам зависимый человек. Прямое убеждение не эффективно в ее разрешении. У нас может возникнуть искушение попытаться оказать «помощь» алкоголику или наркоману, убеждая его в срочной необходимости решить проблему и в преимуществах выздоровления. Однако такая тактика усиливает его сопротивление.

Вы не сопротивляетесь, не спорите, не уговариваете наркомана или алкоголика, не стоите в позиции против него, даже если это противостояние его зависимой части личности. Вы ее игнорируете, пропускаете мимо все его жалобы, утверждения о невозможности выздоровления, чувство вины и другие помогающие употреблению высказывания. Дело в том, что когда вы уговариваете, спорите, доказываете и пр. наркоману, что ему нужно лечиться, то вы вырабатываете его сопротивление вашим словам. Когда вы уговариваете — он отказывается, когда вы спорите — оп спорит с вами. У него аргументов много, в том числе — тяга, ваша неспособность до конца понять его положение и пр. - и он в выигрыше, по крайней мере, для себя. В это время голос его совести и любви к вам — молчит... По крайней мере, так бывает.

Напротив, когда вы слышите в его словах что-то, что соответствует правде, выздоровлению — вы поддерживаете это, помогая и укрепляя этот голос правды в нем. Диалог выглядит так, что вы пропускаете многое из разговора с наркоманом мимо ушей, даете «подачи», на которые он мог бы откликнуться, и сами откликаетесь на немногие правильные вещи. Со временем — а этот процесс обычно продолжается не один день, долго! - добрая часть в нем «перевешивает», как будто рычажные весы приходят в движение — и он неуверенно говорит о возможности выздоровления, которое вы постепенно начинаете с ним обсуждать. При этом вы все время находитесь в хорошем контакте, он открыт для общения и легко обратится к вам, если соберется выздоравливать.

Авторы этого подхода предложили список принципов, на которых должен быть построен мотивационный диалог, и назвали его по первым буквам списка FRAMES:

  • обеспечения обратного связи, то есть отклика мыслей и чувств на его слова (feedback);
  •  акцент на ответственности зависимого человека за свои поступки (responsibility);
  •  предоставления рекомендаций (advice) о возможностях изменений, сообщение необходимой информации;
  •  предложение и обеспечение альтернативных подходов (menu);
  •  эмпатическое отношение, сочувствие (empathy);
  •  вера в способность зависимого человека к изменениям (self-efficacy).

Мотивационный диалог имеет целью изменение жизни зависимого человека в направлении менее опасного и вредного, а также помочь ему прийти к решению о необходимости прекращения употребления наркотиков и выздоровления. Но главная цель не всегда достигается быстро. Могут быть и промежуточные цели, соответствующие личностным особенностям человека, его сегодняшней ситуации и степени готовности к выздоровлению.

Нередко мы слышим, что наш близкий еще «не достиг дна», не «наторчался», вот когда его «прижмет» зависимость, тогда он захочет… Это неправда. Зависимость так плоха сама по себе, что уже сегодняшние потери могут стать дном для человека, который начнет выздоравливать. Но только в том случае, если сформируется его собственная мотивация к выздоровлению. Если мотивация внешняя, если человека тем или иным образом вынудили поехать в реабилитацию или больницу, то со временем она разрушается, как все внешнее для человека, и он продолжит употребление.

Сопротивление возникает как естественная реакция человека на радикальные изменения в его жизни, и оно неизбежно. Если человек его не показывает, это не значит, что сопротивления нет, можно его заметить в действиях: соглашательской позиции, игре в «маленького», проекциях («Это тебе надо лечиться!») и пр. Сопротивление — это не плохо и не хорошо. Оно просто существует и требует уважения, так как является проявлением многолетнего опыта приспособления, с которым зависимый человек был вынужден жить и от которого он теперь должен отказаться.

Сопротивление может быть умело использовано, если мы сумеем обращаться с ним в соответствии с принципом дзюдо: вместо того чтобы сопротивляться удару, лучше принять и усилить его, что лишит противника равновесия. В нашем случае, если усилить сопротивление (например: «В АА все дураки, они меня раздражают!» - «А я сейчас тебя раздражаю?»), у человека есть возможность выбрать одно из двух: либо согласиться (и как только он соглашается, сопротивление перестает быть таковым), либо не согласиться (что приводит к тому, что человек перестает оказывать сопротивление).

Недостатки в этом методе есть, как есть и достоинства. Он ненавязчив, мягок, долог, нередко приходится говорить с наркоманом, когда он в активном употреблении, даже на дозе наркотика, и можно это делать до тех пор, пока у вас хватает сил. Но у него сил может не хватить, а наркомания и алкоголизм — смертельная болезнь. С другой стороны, интервенция — насилие над личностью, пусть даже с благими целями, пусть и соответствующее правде вокруг алкоголика или наркомана. Интервенция — это вторжение нашей здоровой части личности в его нездоровую личность, и это вторжение, как чужеродный продукт, отторгается быстро. В реабилитационном центре могут не суметь «прорастить» эту «прививку» в «ствол дерева» жизни зависимого человека, и чужая воля будет отторгнута. Напротив, в мотивационном диалоге решение выздоравливать вызревает внутри зависимого человека как его собственное, и потому результаты могут быть существенно глубже и прочнее. Но можно не успеть... Итак, во всем есть свои плюсы и минусы, и вам нужно принять свое решение о том, как вы будете строить помощь вашему близкому.

Мотивационный диалог требует вашей подготовленности. Нужно принимать алкоголика или наркомана с его зависимостью без осуждения и обвинений, без надмения «всезнайства» и своей «праведности» над ним. Нельзя спорить с ним, оспаривать его мнение, самоутверждаться в этом. Одинаково плохо и уверенно направлять его к желаемой вами цели: «Тебе надо туда!» - и пассивно не участвовать в диалоге, позволяя ему менять направление мотивационного диалога в сторону убеждения вас в пользе и достоинствах употребления, или безнадежности ситуации. Надо научиться переживать свои чувства не разрушительно для вас обоих, и суметь остановиться в разговоре, когда эта способность подходит к концу. Нужно иметь много мужества стоять рядом с алкоголиком или наркоманом в его болезни: рядом, а не отстраняясь на безопасное расстояние. При этом надо суметь не свалиться в созависимое «спасание» его от последствий употребления — и много всего другого. Может быть, у вас не получится... Но тогда, подготовившись и обсудив в группе или со специалистом свои ошибки, нужно вновь вернуться к тому, чтобы быть рядом с зависимым человеком в его страдании. Тогда это будет выражением вашей любви к нему и непременно принесет добрые плоды.