Основные представления о реабилитации алкоголиков и наркоманов

Тезисы выступления Е. А. Савиной на конференции консультантов

1. Первичное консультирование

Алкоголики и наркоманы отлично знают, как пить и употреблять наркотики, в этом они — «асы». Но они не знают, как прекратить это употребление, иначе давно бы это сделали – слишком сильно они пострадали от наркозависимости или алкогольной зависимости. Но им и не надо это знать: лечение зависимости – профессиональная компетенция специалистов, входящих в команду лечебного реабилитационного центра. Лечение состоит из нескольких стадий, и ограничение себя только первой-второй, как правило, закономерно приводит к срыву — это еще нужно объяснить и показать. Все лечебные и реабилитационные центры разные, у каждого свои особенности. И все пациенты тоже очень разные. Поэтому всегда стоит задача оптимизации «маршрута» выздоровления, и не может быть такого, чтобы «один размер подходил всем». Тогда это безликий центр, и в нем ничего хорошего не жди, это просто коммерческая реклама. Специалисты хорошо знают репутацию каждого реабилитационного центра Москвы и многих региональных центров, существуют вполне объективные критерии доверия той или иной организации. Известен опыт их работы. Поэтому важно обратиться к компетенции специалиста.

Кроме того, у пациента, как правило, есть множество мифов: о выздоровлении, о самом себе — «крутом парне», или «отпетом наркомане», или «любителе развлечься»… Наконец, часто наркомана или алкоголика приводят на прием именно его замученные близкие, а сам он вовсе не настроен лечиться! Хорошо бы прояснить некоторые вопросы, увидеть, что «за кадром» сознания человека, когда он один пытается разобраться в проблеме. Наконец, выздоровление начинается именно с этой встречи двоих: того, кто нуждается в помощи, и того, кто хочет и может помочь. И такую встречу нужно организовать.

Нередко эту функцию возлагают на врача-нарколога. Хорошо, если он все знает о реабилитации, но наш опыт показывает, что по многим причинам врач этой несвойственной ему роли часто не соответствует. Поэтому первичное консультирование необходимо, в зависимости от физического состояния пациента, до или после выхода из употребления.

Менеджеров других лечебных наркологических центров просим не беспокоиться: «Зебра» не оплачивает и сама не берет плату за направление пациентов. Единственный критерий, которым мы руководствуемся при выборе организаций для направления обратившихся к нам людей — польза для пациента.

2. Лечение состояния острой абстиненции (прекращение употребления)

Длительное системное употребление алкоголя и наркотиков трудно остановить самому. Однако, трудно – не значит невозможно. Но, как в любом деле, здесь многое зависит от обстоятельств и умения и опыта специалиста. Поэтому, если остановиться не получается, вместо того, чтобы тренироваться на себе, лучше обратиться к врачам, к медицинской помощи, которая решает три главные задачи:

детоксикация («промывание») и/или сглаживание отмены наркотика или алкоголя,
восстановление важнейших функций (сон, питание и др.),
профилактика осложнений (психозы, дисфункция почек и пр.)

Лекарства, применяемые при этом, соответствуют задаче, и если пациент отказывается от каких-то лекарств, потому что не хочет переживать то или иное состояние, то задача не решается. Например, пациент отказывается от нейролептиков и снотворных, потому что считает, что «это те же наркотики» и прерывает лечение наркозависимости через три дня, не выдерживая ломки и тяги. Поэтому, обратившись за помощью, надо принять эту помощь полностью. Этот процесс может занять 1-3 недели, в некоторых случаях и более.

Ответственность за адекватность лечения здесь лежит на враче. Он и только он может назначать препараты, отменять их и видеть их эффективность. Но есть и информированное согласие пациента — ему сообщают, в чем заключается лечение и почему оно необходимо. Пациент должен сотрудничать с врачом – в этом залог успеха.

3. Основной курс реабилитации

Медицинская помощь позволила пациенту прервать употребление и пережить это тяжелое время относительно благополучно. Но наркомания осталась, Она проявляется в нарушениях сна, депрессивном, раздражительном эмоциональном фоне, общем недомогании. Но самое главное в том, что вся жизнь остается приспособленной к употреблению, а вовсе не к трезвости. Это внутреннее состояние человека: скука, мало радости, одиночество и тяга. Это и внешние обстоятельства: друзья, интересы, отсутствие социальной структуры: проблемы в семье, на работе и многое, многое другое. До сих пор смыслом жизни зависимого было употребление алкоголя или наркотиков, а теперь употребления нет, и потому жизнь потеряла смысл. И пациент закономерно вновь вернется к употреблению (даже если сам этого не хочет!), если не получит помощь.

Основной курс реабилитации — это психотерапевтическая помощь алкозависимым или наркозависимым людям, которая заключается в интенсивной перестройке жизни. Это происходит в центре реабилитации: во-первых, в среде людей с похожими проблемами, и во-вторых, с помощью психологов и консультантов. Это обязательно групповая психотерапия: индивидуальные консультации играют только вспомогательную роль — таков мировой опыт решения этой проблемы. Методы бывают разные: программа «12 шагов», классическая психотерапия (гуманистическая психология, гештальт, в некоторой степени бихевиоральная терапия), церковные пути. Хорошо, если эти методы уже на стадии основного курса сочетаются с посещением собраний Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов.

Следует избегать некой абстрактной «анонимной наркологической помощи», «помощи при алкоголизме и наркомании», а также насильственных методов (гипноз, кодирование, насильное помещение в центр реабилитации для наркозависимых), эзотерических и «восточных» околомедицинских практик, и тоталитарных сект типа Нарканона. Осторожно: есть совершенно непрофессиональные центры реабилитации для наркоманов, использующие дикие «методы».

В реабилитационных центрах курс может проводиться в стационарной или амбулаторной формах и занимает от месяца до полугода или года. Не следует, как правило, продолжать лечение наркомана или алкоголика слишком долго, поскольку это привязывает пациента к искусственной среде реабилитационного центра и лишает его адекватной социальной адаптации.

В результате основного курса реабилитации у пациента появляются первичные навыки поддержания трезвости с помощью извне, навыки взаимодействия с людьми, доверие и дружба. Защиты и отрицания сменяются критичным отношением к своим поступкам, теперь уже пациент готов видеть и менять свою жизнь. Налаживается физическое состояние, отношения в семье, эмоциональный фон. Удивительно и радостно наблюдать, как быстро могут произойти эти важнейшие изменения.

Ответственность за эффективность курса лежит уже на тандеме специалист реабилитационного центра – пациент. Пациент из объекта лечения становится субъектом, сотрудником в процессе своего выздоровления. Иначе невозможно, поскольку приходится перестраивать жизнь самого пациента. Бывают и неудачи, и не стоит отчаиваться. Мировой опыт лечения алкогольной или наркотической зависимости показывает, что часто требуется несколько попыток реабилитации для достижения устойчивого результата, поскольку успех зависит не только от квалификации центра, но и от готовности самого пациента. Поэтому не стоит верить коммерческой рекламе: «Только у нас вы получите все и сразу». Курс должен быть рассчитан так, чтобы в обозримый срок в 1-6 месяцев пациент научился жить без наркотиков и алкоголя достаточно хорошо в помогающей среде реабилитационного центра.

Второй частью базового курса является Профилактика срыва, которая служит отработке заложенных в первой части курса в «парниковых» условиях стационарного или амбулаторного курса навыков поддержания выздоровления в условиях города: опасности возвращения в среду, где раньше пациент употреблял алкоголь или наркотики, требуют дополнительной практической работы.

4. Поддерживающая реабилитация

Теперь этот опыт требуется перенести в «живую жизнь» — как говорят, социум. Пациент живет в семье, устраивается на работу, идет учиться, окунается в гущу обычных человеческих проблем. Делая это постепенно, под руководством специалистов центра реабилитации и с помощью других выздоравливающих товарищей, он последовательно восстанавливает свою жизнь так, как он считает правильным. Это долгий и трудный процесс и тут важную помощь оказывает поддерживающая программа в центре реабилитации, которую пациент посещает 1-3 раза в неделю, совмещая ее с обычными делами. Одновременно он продолжает посещать собрания Анонимных Сообществ, и вновь соединение усилий самого пациента, профессиональной помощи и групп достигает цели. Цель: сложная, радостная и полная жизнь выздоравливающего наркомана или алкоголика.

Курс поддерживающей терапии продолжается от полугода до двух лет, продолжительность его выбирается индивидуально, это зависит от успешности пациента и обстоятельств его жизни. Не стоит думать, что два года при этом пациент не будет работать, помогать дома, а все время будет проводить в реабилитации. Напротив, выздоровление становится не самоцелью, а необходимым условием для того, чтобы жизнь строилась надежно и правильно. И некоторое время, потраченное каждый день на эту работу, вполне оставляет место серьезной работе или учебе, заботе о семье — и усилия достигают цели.

Результатом этой части лечения является в основном налаженная социальная жизнь пациента, мир с самим собой через радикальное изменение всей своей жизни. Нередко это сопровождается воцерковлением, укреплением веры в Церкви. Но этот процесс находится еще в самом начале.

Ответственность за успех в этой части лечения переходит в большей степени к самому пациенту, который ставит задачи и решает их с помощью извне. Это развивает его способность отвечать за свою жизнь.

5. Продолжение выздоровления (личностный рост)

Наступает время, когда пациент уже может закончить реабилитацию в реабилитационном центре. Он может прийти посоветоваться, навестить и отпраздновать свой юбилей трезвости, но теперь его жизнь развивается как жизнь взрослого человека. Он скорее дружит с центром реабилитации, чем нуждается в его поддержке. При этом выздоровление продолжается в Анонимных Сообществах, но теперь уже это не спасательный круг, а совместная работа по развитию и поддержанию благополучной трезвой жизни. В это время можно время от времени прорабатывать отдельные вопросы выздоровления в «домашних» группах в АА или АН; возникает глубокий опыт отношений наставничества; жизнь становится более здоровой не только в отношении наркотиков или алкоголя, но и в семейных отношениях, на работе и др. Нередко пациент находит и свой путь в Церкви. Выздоровление как построение своей жизни в желаемом направлении без алкоголя и наркотиков продолжается всю жизнь.

Поскольку лечение зависимости означает лечение конкретного пациента, не существует одного лучшего пути лечения. Следует выбирать оптимальную стратегию лечения алкоголика или наркомана на каждой стадии индивидуально, применительно к данному пациенту. Выбор лежит на союзе терапевта и пациента, в котором роли различны:

Терапевт – профессиональная компетенция + «другой», позволяющий пациенту увидеть «слепое пятно».

Пациент – компетенция субъекта лечения + источник информации для терапевта. Как «сделать лучше» для пациента — знает пациент! А терапевт только предполагает и предлагает пути. Совместный поиск – единственный плодотворный путь к выздоровлению.

Стадии лечения

Первичное интервью.Цель – формированиепервичной мотивации начать лечение наркозависимости или алкоголизма. У пациента обычно нет адекватной информации о том, что лечение вообще возможно, и возможно именно для него, и как это может быть сделано. Поддерживается надежда на изменение способа жить, на благополучную жизнь без наркотиков и алкоголя. Форма – индивидуальная консультация. Особое внимание – поддержание диалога (формирование альянса).

Ошибки:

жёсткая конфронтация,
директивность: «…тебе надо лечиться!»,
включение в процесс консультирования родственников,
ловить пациента, как коммерсант — клиента, навязывая свой «товар».

Необходимо оставить пациенту возможность принимать самому решения, оставить контактные телефоны и по возможности дать некий выбор. «Знаете, что такое хороший психолог-консультант? К которому приходят во второй раз» — шутка, в которой много правды.

Варианты: мотивационное интервью, интервенция. Первичное интервью желательно вести в офисе реабилитационного центра. Могут быть предварительные беседы с родственниками пациента. Иногда первичное интервью возможно и с пациентом в состоянии опьянения (если нельзя дождаться перерыва употребления).

Для первичного интервью необходима база данных для возможного реферирования пациента:

врачи-наркологи;
врачи-психиатры;
юристы;
реабилитационные центр;
общины;
АН / AA / Ал-Анон / Нар-Анон.

Внимание: Брать «комиссионные» за направление в определённый центр помощи – запрещено всеми этическими кодексами профессионалов! Пациент – не товар! Консультант при реферировании должен руководствоваться исключительно интересами пациента, а не своего или иного лечебного центра.

Детоксикация.Лечение зависимости должно как правило осуществляться в нормальном состоянии сознания пациента, без использования любых (в т.ч. и лекарственных) веществ, изменяющих состояние пациента (исключение – двойной диагноз, в этом случае лекарственная терапия при обострении является необходимой и назначается лечащим психиатром, необходим альянс и преемственность работы врача и консультанта). Если пациент в состоянии достичь трезвости сам, детоксикация не требуется. Критерием этого являются чистые тесты на следы наркотиков в моче и алкоголя – в слюне пациента, и при этом его способность удерживаться в режиме работы центра. Могут сохраняться раздражительность, депрессия, бессонница, общее недомогание в той форме, когда они не препятствуют попытке начать слушать и говорить на группе. Если это невозможно, требуется предварительная медицинская помощь – детоксикация. Цели:

Алкоголь:	Наркотики:
— снять интоксикацию продуктами распада алкоголя (ацетальдегид).	нет!
— улучшить общее состояние пациента (сон аппетит, давление), сгладить неприятные симптомы интоксикации (тошнота, пот)	— улучшить общее состояние пациента (сон, аппетит, давление), сгладить неприятные симптомы дефицита наркотика (тошнота, пот, боли, депрессивный фон, возбуждение)
— несколько снизить тягу за счёт заместительной терапии (в первые дни лечения) («удерживание пациента»)	несколько снизить тягу за счёт заместительной терапии («удерживание пациента») — как правило, не удается эффективно
— профилактика осложнений: психозы, пневмония, сердечная недостаточность и т.д.	— профилактика осложнений: психозы, пневмония, сердечная недостаточность и т.д.

Детоксикацию проводит врач дома или в стационаре. Категорически нельзя рекомендовать прием или отмену лекарств, назначенных врачом. Выход за рамки профессиональной компетенции консультанта в этой области, даже того, кто имеет личный опыт, разрушает альянс пациента с врачом и консультантом и может привести к непоправимым последствиям.

Использование блокаторов опиатных рецепторов (антаксон, Ревия, налтрексон) или тетурама (антабус, дисульфирам, лидерин и др. торговые названия) возможно короткое время с информированного согласия пациента.

Блокатор	Позитивный эффект	Негативный эффект
Блокаторы опиатных рецепторов (антаксон, Ревия, налтрексон и др.)	Употребление опиатов практически не вызывает наркотического опьянения и потому бессмысленно.	— возможность передозировки — расширение спектра употребляемых наркотиков (первитин) — снижение мотивации к выздоровлению
Тетурам (антабус, дисульфирам, др. торговые названия)	Пациент знает, что при употреблении алкоголя возникнут резкие признаки интоксикации (тошнота, рвота и др.), что останавливает его намерение выпить.	— применение вскоре после запоя вызывает хроническую, хотя и не очень заметную интоксикацию — возможное употребление алкоголя вызовет сильную интоксикацию и нанесет существенный ущерб уже подорванному здоровью пациента — снижение мотивации к выздоровлению.

В случае необходимости детоксикации желателен контакт врача и консультанта, согласованность их действий (тесты) и взаимная поддержка.

Следует избегать двух крайностей:

«пусть помучается, дольше помнить будет» — жестоко и бессмысленно, т.к. не выдержит и сорвется в употребление.
«я всегда звоню своему врачу, он «прокачает – и все в порядке» — сглаживание и нейтрализация последствий употребления наркотика способствует развитию зависимости и не дает начать выздоравливать.

Первичная реабилитация.Первичная реабилитация (базовый курс) служит началу восстановления жизни пациента по всем 4 аспектам зависимости. Желателен формат стационара или дневного стационара для того, чтобы пациент практически непрерывно пребывал в поддерживающей среде выздоравливающих наркоманов и алкоголиков. Продолжительность 28 – 90 дней, иногда больше.

Метод: Групповая и индивидуальная терапия по программе 12 шагов в рамке классической недирективной психотерапии. Формат первичной реабилитации варьирует в зависимости от школы и предпочтения специалистов, работающих в центре, но обязательно включает:

группы, работающие по программе «12 шагов» по специальным заданиям, которые пациент самостоятельно пишет к занятию;
процессуальные группы («малые группы»), работающие с личностными проблемами пациентов;
информационно-тренинговый блок (лекции, тренинги);
духовные группы (работа с системой ценностей пациента)
индивидуальные консультации;
посещение городских собраний НА/АА (желательно ежедневно);
смешанные группы с близкими пациентов

Первичная реабилитация похожа на реанимацию: с помощью внешних средств интенсивной и практически непрерывной помощи пациент получает возможность жить трезво и благополучно, радуясь своей трезвости и ценя ее. Как правило, это совершенно новый опыт в жизни пациента, резко улучшающий качество его жизни. Следует обратить особое внимание на чистоту терапевтической среды и эффективность помощи для данного конкретного пациента.

Факторы эффективности процесса:

открытая группа
недирективность терапии
сотрудничество, альянс пациента с центром:
- с другими пациентами
- с выпускниками, гостями…
- с сотрудниками
определенность рамки (режим дня, трезвости, контракт, график выполнения заданий, срок выписки, этика)
работа по 1-3 шагам Программы
учет особенностей личности пациента в лечебном планировании.

Далее следует Программа профилактики срывов, построенная в большей степени на поведенческой терапии и, одновременно, формировании мотивации выздоровления в условиях города. Нередко бывает, что после стационарного центра, выйдя из структуры поддерживающей терапии, зависимый человек скоро срывается, не умея еще жить в условиях, требующих осознанной умелой и активной позиции выздоровления. Эта программа длится недолго, она только завершает процесс, начатый в первой части базового курса. Но она достаточно интенсивна и требует ежедневной работы в групповой терапии.

Поддерживающая терапия. Как правило, достигнутое в базовом курсе резкое позитивное изменение состояния и жизни пациента весьма неустойчиво, поскольку выстроено в искусственной среде. Перенесенное без дополнительной поддержки в «живую жизнь», оно легко может быть разрушено теперь уже часто агрессивной внешней средой.

Цель поддерживающей терапии – укрепление и развитие позитивных изменений выздоровления в условиях нормальной социальной жизни пациента.

Формат: амбулаторная групповая терапия + индивидуальные консультации – всего 2-3 раза в неделю в течение 9-11 месяцев. Таким образом, всего курс реабилитации должен составлять не менее года.

Курс, как правило, включает:

процессуальные группы;
группы по индивидуальным заданиям и программе «12 шагов» (4-7, 4-9 шаги, 10 шаг);
духовные группы;
индивидуальные консультации.

Настоятельно рекомендуется самостоятельно продолжать посещение собраний АА/НА.

Как первичную реабилитацию можно сравнить с реанимацией, так поддерживающий курс похож на терапию после реанимации, без нее пациент не сможет эффективно выздоравливать.

Важной частью курса является поддержка в восстановлении социальной жизни пациента: семья, работа, учеба, друзья, отдых. Необходима стимуляция социальной активности пациента.

Факторы эффективности – те же, что в первичной реабилитации.

Срывные программы. Особенностью некоторых пациентов является склонность к прерыванию лечения и срывам. Если повтор курса лечения оказался неэффективным, требуется специальная программа, включающая мониторинг факторов срыва в форме тренингов и иной поведенческой терапии, проводимой на фоне продолжения работы в Программе «12 шагов». Срывная программа не может заменить собой основной курс лечения и является дополнительной опцией к нему.
Иные пути помощи.

Терапевтические сообщества (общины и др. центры типа «Дейтоп»).
Церковные программы
Клубы и иные сообщества («Семейные клубы трезвости», «Оптималист» и др.)

Опасные и разрушительные способы «лечения» зависимости.

Тоталитарные секты: «Нарканон», «Сайентология», теософия, оккультизм, псевдохристианские и неоязыческие культы и др.
Коммерческие культы (Гербалайф, биодобавки и др.)
Псевдопсихологические группы (Лайф спрингс, Синтон)
Насильственные методы (тюрьма, ЛТП, домашние суррогаты)
Знахарство, колдовство, «бабушки», кодирование.

Принципы лечения зависимостей

(Национальный институт наркотической зависимости, США)

Тридцатилетний опыт работы лечебных программ выявил следующие основные принципы эффективного лечения зависимости:

Нет единого способа лечения, подходящего для всех людей.
Лечение должно быть быстро доступным. Принявший решение выздоравливать может быстро передумать, если к лечению нельзя приступить немедленно.
Эффективное лечение адресуется многим проблемам пациента, а не только его употреблению наркотиков. Кроме этого, есть ещё связанные с употреблением медицинские, психологические, социальные, юридические и иные проблемы.
В процессе лечения у пациента может появиться потребность в медицинской помощи, семейной, профессиональной реабилитации и социальной или юридической помощи.
Для эффективного лечения критически важно оставаться в лечебной программе адекватное время. Время зависит от потребностей пациента. Для большинства существенные улучшения наступают после 3 месяцев лечения. Дополнительный срок лечения приводит к дальнейшему прогрессу. Программы должны включать стратегии, препятствующие прерыванию курса пациентом.
Индивидуальное и/или групповое консультирование и другая поведенческая терапия критически важным компонентом эффективного лечения зависимости. Ведется работа с мотивацией, построение навыков отказа от употребления, замена наркотиков конструктивной и желательной для пациента активностью, улучшение способности принимать решения. Улучшаются также межличностные отношения.
*Блокаторы и метадоновые программы являются важным элементом лечения для многих пациентов, особенно если медикаментозное лечение сопровождается консультированием или другой поведенческой терапией.
Наркоманы с сопутствующим психиатрическим диагнозом нуждаются в одновременном и согласованном лечении этих болезней.
Медицинская детоксикация – это только первая стадия лечения зависимости, и сама по себе мало что меняет в долговременном отказе от употребления наркотиков.
**Эффективное лечение не обязательно должно быть добровольным. Настойчивость и санкции в семье, на работе или со стороны правоохранительных органов могут существенно увеличить шансы начала, устойчивости и успеха терапии.
Необходимо постоянно проверять чистоту пациента на наркотики.
Лечебные программы должны обследовать пациента на ВИЧ, гепатит В и С, туберкулёз и др. инфекционные заболевания и консультировать пациента и с целью снизить риск заболеть или заразить других.
Выздоровление от химической зависимости может быть долгим процессом и часто требует нескольких эпизодов лечения.

Комментарий Е. Савиной

* Метадоновые программы, слава Богу, запрещены в России. По-моему, они снижают шансы выздоровления опиатных наркоманов, предлагая им контролируемое употребление вместо выздоровления – а значит, отсроченную смерть от наркотиков. Метадоновые программы скорее защищают общество, чем лечат наркомана.

** Да, если речь о формировании мотивации и выздоровлении в процессе терапии. Если недобровольное лечение продолжает оставаться недобровольным до конца курса – оно бессмысленно, и пациент станет вновь употреблять наркотики при первой возможности.